正确应用速效胰岛素类似物，中国专家这样说！
速效胰岛素类似物模拟餐时胰岛素分泌，在控制餐后血糖和低血糖风险等方面优于重组人胰岛素，而且餐前即刻注射更为方便，有助于提高糖尿病患者治疗的依从性。目前速效胰岛素类似物主要有赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素。为了帮助临床医生更好地使用速效胰岛素类似物，中国专家基于国内外临床证据及临床经验，制订了《速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见》。
速效胰岛素类似物常与基础胰岛素联合使用，较少单独三餐前皮下注射，除非患者空腹血糖不高而餐后血糖明显升高，而且必须使用胰岛素治疗，如妊娠糖尿病患者或严重肝肾功能异常的糖尿病患者。此外，胰岛素泵只能采用速效胰岛素类似物或短效胰岛素；速效胰岛素类似物静脉使用没有优势，故不推荐。三种速效胰岛素类似物在药代动力学和药效学方面有一定的差别，但对餐后血糖的总体控制、严重低血糖发生率等的影响没有显著差别。三种速效胰岛素类似物在胰岛素泵中的应用优势类似。
表1 三种速效胰岛素类似物的作用特点
1速效胰岛素类似物在不同治疗方案中应用
（图片来源：“菲糖新动”公众号）
基础-餐时胰岛素治疗方案
速效胰岛素类似物作为餐时胰岛素应用于基础-餐时方案时，能有效控制血糖，减少血糖波动和低血糖风险，且注射方式灵活。
速效胰岛素类似物较重组人胰岛素可较好地改善1型糖尿病(T1DM)患者HbA1c水平，且低血糖发生率更低或相似，尤其严重低血糖发生率较低。
胰岛素泵治疗方案
三种速效胰岛素类似物均可用于胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注(CSII)的治疗，该方案能更好地模拟基础和餐时生理性胰岛素分泌，有效控制餐后血糖同时减少低血糖发生，使患者具有更佳的血糖谱。
2速效胰岛素类似物在特殊人群中的应用
（图片来源：“菲糖新动”公众号）
妊娠高血糖 门冬胰岛素已被中国食品药品监督管理局(CFDA)批准可以在妊娠期间使用；CFDA暂未批准赖脯胰岛素和谷赖胰岛素用于治疗妊娠高血糖患者。
儿童和青少年糖尿病 速效胰岛素类似物可用于儿童和青少年糖尿病患者：中国儿童及青少年糖尿病患者的胰岛素治疗指南建议赖脯胰岛素的使用年龄为12岁以上；门冬胰岛素已被CFDA批准可以用于2岁以上儿童及青少年糖尿病患者的治疗。欧盟医药管理局(EMA)和FDA均已批准谷赖胰岛素用于治疗儿童和青少年糖尿病，CFDA尚未批准谷赖胰岛素用于该人群的适应证。
速效胰岛素类似物用于儿童及青少年糖尿病最大的优势是其注射时间灵活，可以餐前或餐后即刻注射，能够满足儿童糖尿病患者进食不规律的特点。国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)指南推荐，儿童糖尿病患者常用的胰岛素治疗方案包括每日2次方案(短效胰岛素或速效胰岛素类似物与中效胰岛素联合，在早、晚餐前使用。适用于初诊和蜜月期的学龄儿童，在学校活动时不需额外注射胰岛素)、每日3次/多次方案(早餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物与中效胰岛素联合，晚餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前中效胰岛素)、基础-餐时方案和CSII治疗。
老年糖尿病患者 老年糖尿病患者不能及时感知低血糖，容易发生严重低血糖，特别是无症状性低血糖发生风险显著增高。因此，老年糖尿病患者的血糖管理需要在控制高血糖的同时尽量避免低血糖的发生。
肝、肾功能不全的糖尿病患者 糖尿病合并肾功能不全患者的胰岛素治疗应优先选择短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
糖尿病合并肝功能不全时常常表现为餐后血糖明显升高，但目前尚无肝功能不全时使用速效胰岛素类似物的临床经验和报道。
3速效胰岛素类似物起始剂量及调整方法
正常人每日约分泌48IU的胰岛素，基础胰岛素和餐时胰岛素的分泌量各占50%。由于给药途径与生理胰岛素分泌的差异、残留胰岛功能的差别、病理生理状况的不同(如T2DM患者的胰岛素抵抗)、患者生活方式的差异(饮食量和食物种类、运动等)，以及伴随的其他疾病和药物(感染增加胰岛素抵抗、某些药物影响胰岛素降糖效果)等均可影响人体对胰岛素的需求。因此，胰岛素的治疗必须高度个体化，包括胰岛素初始剂量、分配和调整的个体化。
初始总剂量的估算
在保持相对恒定的饮食及活动量的情况下，可根据患者体重、病情、生理需要量等估算胰岛素的初始总剂量。如患者此前未接受过胰岛素治疗，可根据不同的糖尿病类型设定初始胰岛素治疗总剂量：
T1DM患者：1日总量(IU)=体重(kg)×(0.4～0.5)
T2DM患者：1日总量(IU)=体重(kg)×(0.5～1.0)
剂量分配
胰岛素初始剂量确定后，应根据不同的胰岛素治疗方案进行剂量分配(见表2)。
表2 根据治疗方案不同来分配胰岛素剂量
剂量调整
设定胰岛素初始剂量后，无论使用何种治疗方案，餐时胰岛素的剂量均应根据下次餐前或睡前血糖的水平进行调整(见表3)。一般先对最高餐前血糖值进行调整，每3～5天调整1次，每次调整1～2个注射时间点，每次调整胰岛素剂量为1～4IU，直至血糖达标。速效胰岛素类似物在胰岛素泵使用的具体剂量调整方法可参考《中国胰岛素泵治疗指南(2014年版)》。
表3 根据餐前血糖水平调整胰岛素剂量#
血糖的监测频率及时间点
应用速效胰岛素类似物治疗同时注意加强血糖监测，患者在治疗初始阶段应每天监测血糖4～7次，建议同时监测三餐前和三餐后2h及睡前血糖，或监测三餐前和睡前血糖，也可监测空腹和三餐后2h血糖。根据餐前血糖(睡前)和/或餐后血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。达到治疗目标后每日监测血糖2～4次。
以上内容摘自：母义明,朱大龙,李焱.等.速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见.药品评价.2016,13(12):13-18.
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